સમાચાર

નોસોકોમિયલ ન્યુમોનિયા એ સૌથી સામાન્ય અને ગંભીર નોસોકોમિયલ ચેપ છે, જેમાંથી વેન્ટિલેટર-એસોસિએટેડ ન્યુમોનિયા (VAP) 40% માટે જવાબદાર છે. રિફ્રેક્ટરી પેથોજેન્સને કારણે થતો VAP હજુ પણ એક મુશ્કેલ ક્લિનિકલ સમસ્યા છે. વર્ષોથી, માર્ગદર્શિકાઓએ VAP ને રોકવા માટે વિવિધ પ્રકારના હસ્તક્ષેપો (જેમ કે લક્ષિત શામક દવા, માથું ઉંચુ કરવું) ની ભલામણ કરી છે, પરંતુ VAP શ્વાસનળીના ઇન્ટ્યુબેશનવાળા 40% દર્દીઓમાં થાય છે, જેના પરિણામે લાંબા સમય સુધી હોસ્પિટલમાં રહેવું, એન્ટિબાયોટિક્સનો ઉપયોગ વધવો અને મૃત્યુ થાય છે. લોકો હંમેશા વધુ અસરકારક નિવારક પગલાં શોધી રહ્યા છે.

વેન્ટિલેટર-એસોસિએટેડ ન્યુમોનિયા (VAP) એ ન્યુમોનિયાનો એક નવો પ્રકાર છે જે શ્વાસનળીના ઇન્ટ્યુબેશન પછી 48 કલાક પછી વિકસે છે અને તે ઇન્ટેન્સિવ કેર યુનિટ (ICU) માં સૌથી સામાન્ય અને ઘાતક નોસોકોમિયલ ચેપ છે. 2016 ના અમેરિકન સોસાયટી ઓફ ઇન્ફેક્શિયસ ડિસીઝ માર્ગદર્શિકાએ VAP ને હોસ્પિટલ-એક્વાયર્ડ ન્યુમોનિયા (HAP) ની વ્યાખ્યાથી અલગ પાડ્યું છે (HAP ફક્ત તે ન્યુમોનિયાનો ઉલ્લેખ કરે છે જે શ્વાસનળીની નળી વિના હોસ્પિટલમાં દાખલ થયા પછી થાય છે અને તે યાંત્રિક વેન્ટિલેશન સાથે સંબંધિત નથી; VAP એ શ્વાસનળીના ઇન્ટ્યુબેશન અને યાંત્રિક વેન્ટિલેશન પછી ન્યુમોનિયા છે), અને યુરોપિયન સોસાયટી અને ચીન માને છે કે VAP હજુ પણ HAP નો એક ખાસ પ્રકાર છે [1-3].

યાંત્રિક વેન્ટિલેશન મેળવતા દર્દીઓમાં, VAP ની ઘટનાઓ 9% થી 27% સુધીની હોય છે, મૃત્યુ દર 13% હોવાનો અંદાજ છે, અને તે પ્રણાલીગત એન્ટિબાયોટિક ઉપયોગ, લાંબા સમય સુધી યાંત્રિક વેન્ટિલેશન, લાંબા સમય સુધી ICU રોકાણ અને ખર્ચમાં વધારો તરફ દોરી શકે છે [4-6]. રોગપ્રતિકારક શક્તિ ન ધરાવતા દર્દીઓમાં HAP/VAP સામાન્ય રીતે બેક્ટેરિયલ ચેપને કારણે થાય છે, અને સામાન્ય રોગકારક જીવાણુઓનું વિતરણ અને તેમની પ્રતિકારક લાક્ષણિકતાઓ પ્રદેશ, હોસ્પિટલ વર્ગ, દર્દીની વસ્તી અને એન્ટિબાયોટિક સંપર્ક સાથે બદલાય છે, અને સમય જતાં બદલાય છે. યુરોપ અને અમેરિકામાં સ્યુડોમોનાસ એરુગિનોસા VAP સંબંધિત રોગકારક જીવાણુઓનું પ્રભુત્વ ધરાવે છે, જ્યારે ચીનમાં તૃતીય હોસ્પિટલોમાં વધુ Acinetobacter baumannii ને અલગ કરવામાં આવ્યા હતા. VAP-સંબંધિત તમામ મૃત્યુમાંથી એક તૃતીયાંશથી અડધા સીધા ચેપને કારણે થાય છે, જેમાં સ્યુડોમોનાસ એરુગિનોસા અને acinetobacter દ્વારા થતા કેસોનો મૃત્યુ દર વધારે છે [7,8].

VAP ની મજબૂત વિજાતીયતાને કારણે, તેના ક્લિનિકલ અભિવ્યક્તિઓ, ઇમેજિંગ અને પ્રયોગશાળા પરીક્ષણોની નિદાન વિશિષ્ટતા ઓછી છે, અને વિભેદક નિદાનની શ્રેણી વિશાળ છે, જે સમયસર VAP નું નિદાન કરવું મુશ્કેલ બનાવે છે. તે જ સમયે, બેક્ટેરિયા પ્રતિકાર VAP ની સારવાર માટે એક ગંભીર પડકાર ઉભો કરે છે. એવો અંદાજ છે કે યાંત્રિક વેન્ટિલેશનના ઉપયોગના પહેલા 5 દિવસ દરમિયાન VAP થવાનું જોખમ 3%/દિવસ, 5 થી 10 દિવસ વચ્ચે 2%/દિવસ અને બાકીના સમય માટે 1%/દિવસ છે. ટોચની ઘટના સામાન્ય રીતે 7 દિવસના વેન્ટિલેશન પછી થાય છે, તેથી એક વિંડો છે જેમાં ચેપને વહેલા અટકાવી શકાય છે [9,10]. ઘણા અભ્યાસોએ VAP ના નિવારણ પર ધ્યાન આપ્યું છે, પરંતુ દાયકાઓના સંશોધન અને VAP ને રોકવાના પ્રયાસો (જેમ કે ઇન્ટ્યુબેશન ટાળવું, ફરીથી ઇન્ટ્યુબેશન અટકાવવા, ઘેન ઘટાડવા, પથારીનું માથું 30° થી 45° સુધી ઉંચુ કરવું, અને મૌખિક સંભાળ) છતાં, ઘટનામાં ઘટાડો થયો હોય તેવું લાગતું નથી અને સંકળાયેલ તબીબી ભાર ખૂબ ઊંચો રહે છે.

1940 ના દાયકાથી ક્રોનિક એરવે ચેપની સારવાર માટે શ્વાસમાં લેવાયેલા એન્ટિબાયોટિક્સનો ઉપયોગ કરવામાં આવે છે. કારણ કે તે ચેપના લક્ષ્ય સ્થળ (એટલે ​​કે એરવે) સુધી દવાઓના વિતરણને મહત્તમ કરી શકે છે અને પ્રણાલીગત આડઅસરો ઘટાડી શકે છે, તે વિવિધ રોગોમાં સારી એપ્લિકેશન મૂલ્ય દર્શાવે છે. ઇન્હેલ્ડ એન્ટિબાયોટિક્સ હવે યુએસ ફૂડ એન્ડ ડ્રગ એડમિનિસ્ટ્રેશન (FDA) અને યુરોપિયન મેડિસિન એજન્સી (EMA) દ્વારા સિસ્ટિક ફાઇબ્રોસિસમાં ઉપયોગ માટે મંજૂર કરવામાં આવ્યા છે. ઇન્હેલ્ડ એન્ટિબાયોટિક્સ એકંદર પ્રતિકૂળ ઘટનાઓમાં વધારો કર્યા વિના બ્રોન્કાઇક્ટેસિસમાં બેક્ટેરિયલ લોડ અને તીવ્રતાની આવર્તનને નોંધપાત્ર રીતે ઘટાડી શકે છે, અને વર્તમાન માર્ગદર્શિકાઓએ તેમને સ્યુડોમોનાસ એરુગિનોસા ચેપ અને વારંવાર તીવ્રતાવાળા દર્દીઓ માટે પ્રથમ-લાઇન સારવાર તરીકે માન્યતા આપી છે; ફેફસાના પ્રત્યારોપણના પેરીઓપરેટિવ સમયગાળા દરમિયાન શ્વાસમાં લેવાયેલા એન્ટિબાયોટિક્સનો ઉપયોગ સહાયક અથવા પ્રોફીલેક્ટિક દવાઓ તરીકે પણ થઈ શકે છે [11,12]. પરંતુ 2016 ના યુએસ VAP માર્ગદર્શિકામાં, મોટા રેન્ડમાઇઝ્ડ કંટ્રોલ ટ્રાયલ્સના અભાવને કારણે નિષ્ણાતોને સહાયક ઇન્હેલ્ડ એન્ટિબાયોટિક્સની અસરકારકતામાં વિશ્વાસનો અભાવ હતો. 2020 માં પ્રકાશિત થયેલ ફેઝ 3 ટ્રાયલ (INHALE) પણ સકારાત્મક પરિણામો મેળવવામાં નિષ્ફળ ગઈ (VAP દર્દીઓ દ્વારા થતા ગ્રામ-નેગેટિવ બેક્ટેરિયલ ચેપ માટે એમિકાસિન સહાયિત નસમાં એન્ટિબાયોટિક્સ શ્વાસમાં લેવા, ડબલ-બ્લાઇન્ડ, રેન્ડમાઇઝ્ડ, પ્લેસબો નિયંત્રિત, ફેઝ 3 અસરકારકતા ટ્રાયલ, કુલ 807 દર્દીઓ, પ્રણાલીગત દવા + 10 દિવસ માટે એમિકાસિન સહાયિત ઇન્હેલેશન).

આ સંદર્ભમાં, ફ્રાન્સમાં રિજનલ યુનિવર્સિટી હોસ્પિટલ સેન્ટર ઓફ ટુર્સ (CHRU) ના સંશોધકોની આગેવાની હેઠળની એક ટીમે એક અલગ સંશોધન વ્યૂહરચના અપનાવી અને તપાસકર્તા-પ્રારંભિત, મલ્ટિસેન્ટર, ડબલ-બ્લાઇન્ડ, રેન્ડમાઇઝ્ડ કંટ્રોલ્ડ ઇફેક્ટીસીટી ટ્રાયલ (AMIKINHAL) હાથ ધર્યું. ફ્રાન્સમાં 19 icus માં VAP નિવારણ માટે શ્વાસમાં લેવાયેલા એમિકાસિન અથવા પ્લેસિબોની તુલના કરવામાં આવી [13].

૭૨ થી ૯૬ કલાકની વચ્ચે આક્રમક યાંત્રિક વેન્ટિલેશન ધરાવતા કુલ ૮૪૭ પુખ્ત દર્દીઓને ૩ દિવસ માટે રેન્ડમલી ૧:૧ ના પ્રમાણમાં એમિકાસીન (N= ૪૧૭.૨૦ મિલિગ્રામ/કિલો આદર્શ શરીર વજન, QD) અથવા પ્લેસબો (N=૪૩૦, ૦.૯% સોડિયમ ક્લોરાઇડ સમકક્ષ) ના ઇન્હેલેશન માટે સોંપવામાં આવ્યા હતા. પ્રાથમિક અંતિમ બિંદુ રેન્ડમલી સોંપણીની શરૂઆતથી ૨૮મા દિવસ સુધી VAP નો પ્રથમ એપિસોડ હતો.

અજમાયશના પરિણામો દર્શાવે છે કે 28 દિવસમાં, એમિકાસિન જૂથના 62 દર્દીઓ (15%) માં VAP અને પ્લાસિબો જૂથના 95 દર્દીઓ (22%) માં VAP વિકસ્યું હતું (VAP માટે મર્યાદિત સરેરાશ અસ્તિત્વ તફાવત 1.5 દિવસ હતો; 95% CI, 0.6~2.5; P=0.004).

સલામતીની દ્રષ્ટિએ, એમિકાસિન જૂથના સાત દર્દીઓ (1.7%) અને પ્લેસિબો જૂથના ચાર દર્દીઓ (0.9%) ને ટ્રાયલ-સંબંધિત ગંભીર પ્રતિકૂળ ઘટનાઓનો અનુભવ થયો. રેન્ડમાઇઝેશન સમયે જેમને કિડનીની તીવ્ર ઇજા ન હતી, તેમાં એમિકાસિન જૂથના 11 દર્દીઓ (4%) અને પ્લેસિબો જૂથના 24 દર્દીઓ (8%) ને 28મા દિવસે તીવ્ર કિડનીની ઇજા થઈ હતી (HR, 0.47; 95% CI, 0.23~0.96).

ક્લિનિકલ ટ્રાયલમાં ત્રણ હાઇલાઇટ્સ હતા. પ્રથમ, અભ્યાસ ડિઝાઇનની દ્રષ્ટિએ, AMIKINHAL ટ્રાયલ IASIS ટ્રાયલ (એક રેન્ડમાઇઝ્ડ, ડબલ-બ્લાઇન્ડ, પ્લેસબો-નિયંત્રિત, સમાંતર તબક્કો 2 ટ્રાયલ જેમાં 143 દર્દીઓનો સમાવેશ થાય છે) પર આધારિત છે. એમિકાસિનની સલામતી અને અસરકારકતાનું મૂલ્યાંકન કરવા માટે - VAP દ્વારા થતા ગ્રામ-નેગેટિવ બેક્ટેરિયલ ચેપની ફોસ્ફોમાયસીન ઇન્હેલેશન પ્રણાલીગત સારવાર) અને INHALE ટ્રાયલ નકારાત્મક પરિણામો સાથે સમાપ્ત થાય છે. શીખેલા પાઠ, જે VAP ની રોકથામ પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કરે છે, અને પ્રમાણમાં સારા પરિણામો મેળવે છે. યાંત્રિક વેન્ટિલેશન અને VAP ધરાવતા દર્દીઓમાં ઉચ્ચ મૃત્યુદર અને લાંબા હોસ્પિટલમાં રોકાણની લાક્ષણિકતાઓને કારણે, જો એમિકાસિન ઇન્હેલેશન આ દર્દીઓમાં મૃત્યુ અને હોસ્પિટલમાં રોકાણ ઘટાડવામાં નોંધપાત્ર રીતે અલગ પરિણામો પ્રાપ્ત કરી શકે છે, તો તે ક્લિનિકલ પ્રેક્ટિસ માટે વધુ મૂલ્યવાન રહેશે. જો કે, દરેક દર્દી અને દરેક કેન્દ્રમાં મોડી સારવાર અને સંભાળની વિવિધતાને જોતાં, ઘણા બધા મૂંઝવણભર્યા પરિબળો છે જે અભ્યાસમાં દખલ કરી શકે છે, તેથી શ્વાસમાં લેવાયેલા એન્ટિબાયોટિક્સથી સકારાત્મક પરિણામ મેળવવું પણ મુશ્કેલ બની શકે છે. તેથી, સફળ ક્લિનિકલ અભ્યાસ માટે માત્ર ઉત્તમ અભ્યાસ ડિઝાઇન જ નહીં, પણ યોગ્ય પ્રાથમિક અંતિમ બિંદુઓની પસંદગીની પણ જરૂર છે.

બીજું, જોકે વિવિધ VAP માર્ગદર્શિકાઓમાં એમિનોગ્લાયકોસાઇડ એન્ટિબાયોટિક્સને એક જ દવા તરીકે ભલામણ કરવામાં આવતી નથી, એમિનોગ્લાયકોસાઇડ એન્ટિબાયોટિક્સ VAP દર્દીઓમાં સામાન્ય રોગકારક જીવાણુઓને આવરી શકે છે (સ્યુડોમોનાસ એરુગિનોસા, એસિનેટોબેક્ટર, વગેરે સહિત), અને ફેફસાના ઉપકલા કોષોમાં તેમના મર્યાદિત શોષણ, ચેપના સ્થળે ઉચ્ચ સાંદ્રતા અને ઓછી પ્રણાલીગત ઝેરીતાને કારણે. શ્વાસમાં લેવાયેલા એન્ટિબાયોટિક્સમાં એમિનોગ્લાયકોસાઇડ એન્ટિબાયોટિક્સ વ્યાપકપણે પસંદ કરવામાં આવે છે. આ પેપર અગાઉ પ્રકાશિત નાના નમૂનાઓમાં જેન્ટામિસિનના ઇન્ટ્રાટ્રેકિયલ વહીવટના અસર કદના વ્યાપક અંદાજ સાથે સુસંગત છે, જે VAP ને રોકવામાં શ્વાસમાં લેવાયેલા એમિનોગ્લાયકોસાઇડ એન્ટિબાયોટિક્સની અસર સંયુક્ત રીતે દર્શાવે છે. એ પણ નોંધવું જોઈએ કે શ્વાસમાં લેવાયેલા એન્ટિબાયોટિક્સ સંબંધિત ટ્રાયલ્સમાં પસંદ કરાયેલા મોટાભાગના પ્લેસબો નિયંત્રણો સામાન્ય ક્ષાર છે. જો કે, સામાન્ય ક્ષારના પરમાણુ શ્વાસમાં લેવાથી ગળફાને પાતળું કરવામાં અને કફનાશકને મદદ કરવામાં ચોક્કસ ભૂમિકા ભજવી શકે છે તે ધ્યાનમાં લેતા, સામાન્ય ક્ષાર અભ્યાસ પરિણામોના વિશ્લેષણમાં ચોક્કસ દખલ કરી શકે છે, જેનો અભ્યાસમાં વ્યાપકપણે વિચાર કરવો જોઈએ.

વધુમાં, HAP/VAP દવાનું સ્થાનિક અનુકૂલન મહત્વપૂર્ણ છે, જેમ કે એન્ટિબાયોટિક પ્રોફીલેક્સિસ પણ મહત્વપૂર્ણ છે. તે જ સમયે, ઇન્ટ્યુબેશન સમયની લંબાઈને ધ્યાનમાં લીધા વિના, સ્થાનિક ICU ની ઇકોલોજી એ મલ્ટી-ડ્રગ રેઝિસ્ટન્ટ બેક્ટેરિયાના ચેપ માટે સૌથી મહત્વપૂર્ણ જોખમ પરિબળ છે. તેથી, પ્રયોગમૂલક સારવારમાં શક્ય તેટલું સ્થાનિક હોસ્પિટલોના માઇક્રોબાયોલોજી ડેટાનો સંદર્ભ લેવો જોઈએ, અને માર્ગદર્શિકા અથવા તૃતીય હોસ્પિટલોના અનુભવનો આંધળો ઉલ્લેખ ન કરવો જોઈએ. તે જ સમયે, યાંત્રિક વેન્ટિલેશનની જરૂર હોય તેવા ગંભીર રીતે બીમાર દર્દીઓ ઘણીવાર બહુ-સિસ્ટમ રોગો સાથે જોડાય છે, અને તણાવની સ્થિતિ જેવા બહુવિધ પરિબળોની સંયુક્ત ક્રિયા હેઠળ, આંતરડાના સૂક્ષ્મજીવાણુઓ ફેફસાંમાં ક્રોસટોક થવાની ઘટના પણ હોઈ શકે છે. આંતરિક અને બાહ્ય સુપરપોઝિશનને કારણે થતા રોગોની ઉચ્ચ વિજાતીયતા એ પણ નક્કી કરે છે કે દરેક નવા હસ્તક્ષેપના મોટા પાયે ક્લિનિકલ પ્રમોશન માટે ઘણો સમય લાગશે.